Ausili, ortesi e protesi: la fornitura a carico del Servizio Sanitario Nazionale

Gli aventi diritto
Il Decreto del Ministero della Sanità 27 agosto 1999, n. 332 è piuttosto preciso nell'indicare gli aventi diritto alla fornitura a carico del Servizio Sanitario Nazionale; non vi sono novità di rilievo rispetto al precedente decreto. Hanno diritto alle prestazioni protesiche:
· gli invalidi civili e per servizio;
· gli invalidi di guerra e le categorie assimilate (es. vittime civili di guerra);
· i privi della vista, cioè coloro che sono colpiti da cecità assoluta o hanno un residuo visivo non superiore ad un decimo in entrambi gli occhi con eventuale correzione;
· i sordi, cioè coloro che sono colpiti da sordità dalla nascita o contratta prima dell'apprendimento del linguaggio;
· i minori di anni 18 che necessitano di un intervento di prevenzione, cura, e riabilitazione di un'invalidità permanente;
· gli invalidi in attesa di accertamento che si trovano nell'impossibilità di deambulare senza l'aiuto permanente di un accompagnatore o, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita, necessitano di un'assistenza continua;
· coloro che presentano istanza e sono in attesa di riconoscimento, ai quali, in seguito all'accertamento sanitario effettuato dalla commissione medica dell'azienda Usl, sia stata riscontrata e verbalizzata una menomazione che comporta una riduzione della capacità lavorativa superiore a un terzo;
· coloro che hanno subito un intervento di entero-urostomia, tracheotomia o amputazione di un arto, e che, dopo aver presentato istanza, si trovano in attesa di accertamento; le donne che abbiano subito un intervento di mastectomia ed i soggetti che abbiano subito un intervento demolitore sull'occhio, previa presentazione di certificazione medica;
· i ricoverati in una struttura sanitaria accreditata, pubblica o privata, con menomazione grave e permanente, per i quali il medico responsabile dell'unità operativa certifichi la contestuale necessità e urgenza dell'applicazione di una protesi, di un'ortesi o di un ausilio prima della dimissione, per l'attivazione tempestiva o la conduzione del progetto riabilitativo, a fronte di una menomazione grave e permanente. In questo caso, contestualmente alla fornitura della protesi o dell'ortesi, deve essere avviata la procedura per il riconoscimento dell'invalidità.
Va ricordato che l'erogazione di dispositivi protesici per gli invalidi sul lavoro è regolamentata da un'altra norma (DPR 1124/1965) ed è garantita dall'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL).

Quali ausili
Gli ausili, ortesi e protesi prescrivibili a carico del Servizion Sanitario Nazionale non elencati negli allegati al Decreto del Ministero della Sanità 27 agosto 1999, n. 332.
La distinzione fra tipologie di dispositivi (ausili, protesi e ortesi) è particolarmente importante nel Decreto 332/1991. Non si tratta solo di una distinzione che deriva dalle procedure di costruzione e realizzazione degli stessi, ma soprattutto di un diverso modo di fissare i prezzi.

I dispositivi di serie sono quelli con caratteristiche polifunzionali, costruiti con metodi di fabbricazione continua o in serie, che non necessitano dell'intervento di un tecnico abilitato per essere personalizzati al paziente. Qualche esempio: i cateteri, i cuscini e i materassi antidecubito, il comunicatore simbolico, le stampanti Braille ecc. Questi ausili sono riportati nel secondo elenco del primo allegato al regolamento.

I dispositivi su misura sono quelli realizzati singolarmente in conformità ad una prescrizione medica e sono destinati ad essere applicati o utilizzati solo da un determinato paziente, secondo metodi che prevedono sempre la rilevazione di grafici, misure, calchi, anche quando nella lavorazione sono utilizzate parti realizzate in serie. Eccezionalmente, infatti, sono considerati dispositivi su misura anche quei prodotti realizzati in serie che, per essere utilizzati da un determinato paziente, necessitano di un intervento di un tecnico abilitato, dietro prescrizione del medico specialista Qualche esempio: le carrozzine elettroniche o leggere, le scarpe ortopediche, i plantari, i rialzi ecc. Questi ausili sono riportati nel primo elenco del primo allegato al regolamento.

L'ultimo elenco si ausili è composto da quelli acquistati direttamente dalle Aziende Uls e dati in comodato d'uso all'assistito. Si tratta di dispositivi assai particolari ed importanti: ventilatori polmonari, apparecchi per l'alimentazione enterale, montascale ecc.

Possono essere forniti anche ausili non compresi in nessuno dei tre elenchi, ma riconducibili per omogeneità funzionale ad un prodotto previsto. In tal caso il prescrittore deve motivare con chiarezza la riconducibilità e supportarla con un adeguato programma terapeutico.

Le modalità di erogazione
Il procedimento per l'erogazione di protesi, ausili e ortesi a carico del Servizio Sanitario Nazionale deve seguire obbligatoriamente quattro tappe: la prescrizione, l'autorizzazione, la fornitura e il collaudo previste dal decreto del Ministro della Sanità che accompagna il Nomenclatore tariffario. In ogni passaggio sono coinvolti in modo diverso l'utente, il prescrittore e il fornitore.

La prescrizione
La fase della prescrizione dell'ausilio, della protesi o dell'ortesi è il momento più significativo e delicato per il disabile. Il fatto che troppo spesso questo passaggio sia stato ritenuto un mero atto burocratico ha costituito la causa prima di molti abusi, disagi, sprechi. Tentiamo di capire il perché.
La prescrizione viene redatta da un medico specialista del Servizio Sanitario Nazionale, dipendente o convenzionato. Questi deve essere competente per la tipologia di menomazione o disabilità per cui si prescrive il prodotto; per fare un esempio, un ventilatore polmonare non può essere prescritto da un ortopedico, ma da pneumologo o da uno specialista in fisiopatologia respiratoria.
La prescrizione costituisce parte integrante di un programma di prevenzione, cura e riabilitazione delle lesioni, o delle patologie che determinano la menomazione e la disabilità; la prevenzione non ha quindi solo valenze mediche, ma anche sociali.
La prima prescrizione dovrebbe derivare da un'attenta valutazione clinica del paziente e deve quindi presentarne una diagnosi circostanziata.
Va poi specificata l'indicazione del dispositivo protesico, ortesico o dell'ausilio prescritto, completa del codice ISO identificativo; devono inoltre essere precisati gli eventuali adattamenti necessari per la personalizzazione del dispositivo. La prescrizione è accompagnata da un programma riabilitativo di utilizzo del dispositivo prescritto.
Il paziente, o chi lo assiste, deve essere informato circa le caratteristiche funzionali e terapeutiche e sulle modalità di utilizzo del dispositivo stesso.

Il programma riabilitativo
Il programma riabilitativo (o terapeutico) non è solo un requisito per la concessione di un ausilio a carico del Servizio Sanitario Nazionale, ma è essenziale per rendere efficace tale fornitura e, più in generale, l'intervento riabilitativo. In questo programma deve essere descritto il significato terapeutico e riabilitativo e cioè con quali premesse e con quali finalità si intende utilizzare un determinato dispositivo indicandone le modalità e i limiti di utilizzo e la prevedibile durata di impiego come pure le possibili controindicazioni. Vanno poi previsti dei momenti di verifica dell'andamento di questo programma terapeutico. Anche questo momento, troppo spesso, viene risolto sbrigativamente.

L'autorizzazione
E' uno dei passaggi necessari per ottenere un ausilio, o un dispositivo protesico, o una ortesi. L'autorizzazione alla fornitura del dispositivo è rilasciata dall'azienda Usl di residenza dell'assistito. Questa deve verificare se il richiedente rientra fra gli aventi diritto, e se vi è corrispondenza tra la prescrizione medica ed i dispositivi codificati del Nomenclatore. Inoltre, quando si tratta di forniture successive alla prima, dovrà essere accertato il rispetto delle modalità e dei tempi di rinnovo. L'azienda Usl deve pronunciarsi tempestivamente sulla richiesta di autorizzazione e comunque, in occasione di prima fornitura, entro venti giorni dalla richiesta. In caso di silenzio della Usl, trascorso tale termine, l'autorizzazione alla prima fornitura si intende concessa (silenzio assenso).
Nel documento di autorizzazione viene riportato il corrispettivo riconosciuto al fornitore dalla ASL per l'erogazione del dispositivo prescritto. In caso di autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa applicata o al prezzo determinato dalla stessa azienda di residenza dell'assistito.
L'eventuale differenza di costo è a carico dell'assistito.
Attenzione: può accadere che una persona venga ricoverata presso una struttura non ubicata presso l'azienda Usl di residenza e che necessiti di un ausilio. In questa ipotesi, sempre che vi siano condizioni di necessità o urgenza e che le strutture sanitarie (pubbliche o private) siano accreditate, la prescrizione è inoltrata alla azienda Usl di residenza, che rilascia l'autorizzazione tempestivamente, anche a mezzo fax. Se si tratta di prodotti su misura e c'è silenzio assenso della azienda Usl, trascorsi cinque giorni dal ricevimento della prescrizione, l'autorizzazione si intende concessa. Nel caso dell'autorizzazione tacita il corrispettivo riconosciuto al fornitore è pari alla tariffa fissata dalla regione di residenza dell'assistito.

La fornitura
Le aziende fornitrici dei dispositivi prescritti sono tenute a rispettare tempi di consegna o fornitura specificamente previsti dal secondo allegato al regolamento e che variano a seconda del prodotto. In caso di ritardo può essere applicata al fornitore una penalità. Per le forniture urgenti riservate ai disabili ricoverati i tempi di fornitura e consegna devono essere inferiori a quelle normalmente vigenti.
Il regolamento precisa che la fornitura di protesi di arto provvisoria o temporanea non modifica il tempo massimo di rilascio della prima fornitura definitiva.
E' bene sottolineare che il conteggio dei giorni (sempre lavorativi) inizia dal momento dell'acquisizione dell'autorizzazione da parte del fornitore.

Il collaudo
Il collaudo è l'ultima fase del procedimento di concessione degli ausili. Le procedure di collaudo sono avviate dopo la consegna del prodotto. In tal senso il fornitore dell'ausilio deve informare l'azienda Usl entro tre giorni (lavorativi) dalla consegna. L'assistito viene quindi invitato, entro 15 giorni, a presentarsi per il collaudo; se il disabile non è deambulante la pratica viene effettuata a domicilio o presso la struttura di ricovero. Attenzione: nel caso in cui l'assistito non si presenti alla verifica può incorrere in sanzioni fissate da ciascuna regione.
Il collaudo viene eseguito dallo specialista prescrittore o dalla sua unità operativa verificando la corrispondenza fra quanto prescritto e quanto fornito; il termine massimo per questa operazione è 20 giorni dalla data di consegna, dopodiché il collaudo si intende effettuato e la relativa fattura deve essere posta in pagamento nei tempi e nei modi prestabiliti.
Il nuovo decreto prevede anche che il collaudo verifichi la "congruenza clinica" fra quanto prodotto e le effettive esigenze del paziente; nel caso in cui tale congruenza non sussista il prodotto viene comunque pagato al fornitore; nell'ipotesi in cui, invece, il dispositivo non sia rispondente alla prescrizione il fornitore è tenuto ad adeguarlo.
Per i prodotti monouso (ad esempio: cateteri, pannoloni ecc.) non è previsto alcun collaudo.

Tempi minimi di rinnovo
Il Decreto del Ministero della Sanità 27 agosto 1999, n. 332 impone dei tempi minimi per poter ottenere la fornitura di un dispositivo successiva a quella precedente. Va ricordato, ancora una volta, che tale disposizione non è applicabile ai minori di 18 anni. Inoltre, in alcuni casi, si può derogare da tale limitazione.

Carlo Giacobini
Responsabile Centro per la documentazione legislativa
Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare
Direzione Nazionale